Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama |
: |
.................................. |
Jenis Kelamin |
: |
|
Tempat dan
Tanggal Lahir |
: |
.................................. |
Usia |
: |
.................................. |
Pekerjaan / Jabatan |
: |
.................................. |
Alamat |
: |
.................................. |
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik selama masa keanggotaan................apabila terpilih
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota.......................Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari..............
Dibuat di :..........
Pada tanggal : ..............
Yang Membuat Pernyataan,
(......................)
Comments