Contoh Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Tidak Menduduki Jabatan Politik

 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	..................................
Jenis Kelamin	:
Tempat dan  Tanggal  Lahir	:	..................................
Usia	:	..................................
Pekerjaan / Jabatan	:	..................................
Alamat	:	..................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya  bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik selama masa keanggotaan................apabila terpilih

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi  anggota.......................Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari..............

                                    

                                            Dibuat di        :..........

                                            Pada tanggal    : ..............

                                          Yang Membuat Pernyataan,

                                                  (......................)