Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Di Penjara Pidana Dari Pengadilan

 

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	........................
Jenis Kelamin	:	........................
Tempat dan  Tanggal  Lahir	:	........................
Usia	:	........................
Pekerjaan / Jabatan	:	........................
Alamat	:	........................

 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi.............Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di         :..........

Pada tanggal    : ..........

Yang Membuat Pernyataan,

 

 

(...................)