Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik

 Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik

Yang bertanda Tanggan Di Bawah Ini :

Nama                                       :........................

Jenis Kelamin                         :......................

Tempat, Tanggal Lahir           :....................

Usia                                         :...................

Pekerjaan                                 :.................

Alamat                                     :..................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik Securang-kurangnya dalam 5 (lima) Tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Provinsi.........Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu

Di buat di.....

Pada Tanggal :.........

Yang Membuat Pernyataan 

(...........................)